中共巩义市委 巩义市人民政府
关于深化医疗保障制度改革的实施意见

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，推动我市医疗保障事业高质量发展，根据《中共河南省委、河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号）和《中共郑州市委、郑州市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（郑发〔2022〕8号），结合我市实际，制定本实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。到2025年，全市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。

二、主要任务

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1. 完善基本医疗保险制度。强化基本医疗保险主体保障功能，健全覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。加强和改进重点人群参保缴费服务，清理城乡居民户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，加强部门数据比对共享，精准锁定未参保人群，形成全民参保计划库，实现基本医疗保险应保尽保。完善医疗保障待遇政策，统筹确定住院起付标准、报销比例和最高支付限额，根据医保基金承受能力，适时调整医疗保障水平。积极探索缴费年限、缴费水平与待遇挂钩机制。推进职工基本医疗保险个人账户改革，建立门诊共济保障机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。调整门诊慢特病管理办法，逐步扩大门诊慢特病病种范围，改进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，完善重特大疾病门诊特定药品使用制度。完善生育保险政策，支持生育三孩政策落地生效。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市税务局按职能分工负责）

2. 落实医疗保障待遇清单制度。坚持基本保障、公平享有，尽力而为、量力而行，贯彻落实国家医疗保险待遇清单制度，贯彻国家关于医疗保险基本制度、基本政策和基金支付范围的规定。落实基本参保政策、基本筹资政策、基本待遇支付政策。坚持精算平衡原则，合理确定基本医疗保险筹资标准和待遇标准。实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。（市医保局负责）

3. 完善医疗救助制度。建立跨部门、多层次、信息共享的救助对象及时准确识别机制。科学确定救助对象、救助范围、救助标准，实施精准医疗救助。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用分类救助机制。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。依托医保信息系统，对重点监测对象参保缴费及医疗费用支出情况进行动态监测。做好医疗救助政策与乡村振兴战略政策衔接。推进困难群众大病补充医疗保险和医疗救助制度整合。健全重特大疾病医疗保险和救助制度。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制政策范围内自付费用比例。提升医疗救助服务水平，实现医疗救助与基本医疗保险、大病医疗保险一站式结算。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市民政局按职能分工负责）

4. 建立重大疫情保障机制。建立应对突发疫情等特殊情况的医疗保障应急处理机制，制定应急预案，增强应急响应能力。落实国家突发疫情紧急情况期间医疗费用保障办法和医保支付政策，按要求将重大疫情医疗救治中的药品和诊疗项目及时纳入医保支付范围。保障突发疫情等紧急情况期间的救治经费，确保医疗机构先救治、后收费。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因费用问题影响救治。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共服务和医疗服务有效衔接。落实重大疫情期间医疗保险费减征缓缴政策，切实减轻参保单位负担。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责） 

5. 健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元化医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。探索研究长期护理保险制度。用足用好商业健康保险个人所得税政策，鼓励开发适宜的商业健康保险产品，加强商业健康保险市场行为监管。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病用药保障政策。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市总工会按职能分工负责）

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

6. 加强医疗保障参保登记和费用征缴。加强参保稽查力度，督促用人单位依法参加职工医疗保险。完善缴费基数核定办法，夯实缴费工资基数。适应新业态发展，解决新经济组织、新业态从业人员参保和待遇享受中存在的问题，改进灵活就业人员参保缴费方式。加大宣传力度，提升城乡居民整体保险共济意识，提高群众参保积极性。完善基金征收机制,提高征管效能，加强欠费追缴，实现基金应收尽收。（市医保局牵头，市税务局按职能分工负责）

7. 完善筹资分担和调整机制。按照与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的原则，合理确定职工医疗保险的费率、用人单位和个人的缴费分担比例。合理划分城乡居民医保的政府与个人的筹资责任，政府补助和个人缴费与经济发展水平和居民人均可支配收入相适应。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化筹资结构，建立筹资动态调整机制，推动实现筹资稳定可持续。研究积极应对人口老龄化医疗负担的筹资政策。完善灵活就业人员和国有（集体）破产困难企业退休人员参加医疗保险筹资政策。加大财政对医疗救助的投入，鼓励集体（单位）扶持和社会捐赠，拓宽医疗救助筹资渠道。（市医保局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）

8. 推进基本医疗保险市级统筹。积极争取纳入郑州市级统筹范围，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一”，持续推进基本医疗保险市级统筹。加强基金收支管理, 增强基金互助共济作用, 提高基金整体抗风险能力。提高医疗救助统筹层次，落实医疗救助市级统筹，提高医疗救助资金使用效益。（市医保局牵头，市委编办、市财政局按职能分工负责）

9. 加强基金预算和绩效管理。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。实施基金预算绩效管理，用好绩效管理工具，推动医保高质量发展。加强医保精细化管理，强化分析研判，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价。加强基金中长期精算，建立基金运行评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。（市医保局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）

（三）建立管用高效的医保支付机制

10. 加强医保目录管理。落实医保目录动态调整机制，严格执行国家和省医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和相关支付标准。切实做好目录维护工作，加强对定点医药机构目录对照工作的监督和指导。合理确定乙类药品、支付部分费用诊疗项目首付比例。加强医用耗材使用管理，完善医用耗材支付政策。推动医保目录管理与医保支付标准紧密衔接，持续规范医药服务行为。(市医保局负责)

11. 加强医保协议管理。严格落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局局令第3号），根据参保人员地理分布、医药服务需求、人口老龄化等情况，科学编制两定机构区域布局规划。优化医药机构定点申请流程，改进评审办法，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议管理，规范协议考核办法，将考核结果与医保基金支付挂钩，完善定点医药机构退出机制。（市医保局负责）

12. 持续推进医保支付方式改革。实施医保基金总额预算管理，完善与总额预算管理相适应的协商谈判机制、激励约束机制和考核评价体系。推进大数据应用，推行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。对紧密型县域医共体，实行医保总额付费，结余留用、合理超支分担。充分发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。(市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责）

（四）健全严密有力的基金监管机制

13. 改革完善医保基金监管体制。深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，保障基金安全，促进基金有效使用。落实监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管制度、社会监督等各项制度。夯实监管责任，进一步落实好医疗保障、卫生健康、市场监督、公安等相关部门各负其责的监管责任。强化审计监督，定期对医保基金筹集、使用、管理情况进行审计。加强医保基金监管能力建设，充实人员力量，强化技术手段。引入第三方力量参与医保基金监管，提高监管效能。落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善经办机构内控制度，筑牢基金监管内控防线。全面落实法律法规，规范基金监管执法行为。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市审计局、市市场监管局、市公安局按职能分工负责）

14. 完善创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善以日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态机制。完善医保智能监控系统，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。落实信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、医保基金使用、违规失信等信息。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。通过选聘医保基金社会监督员、落实欺诈骗保举报奖励制度等方式，强化社会监督。建立定点医药机构医保基金使用管理委员会制度，增强自律意识，加强自我管理。（市医保局牵头，市财政局、市卫健委按职能分工负责）

15. 依法打击欺诈骗保行为。依法推进医保基金监管执法检查规范化建设，规范监管权限、程序、处罚标准。建立健全医疗保障社会信用建设机制，落实分级分类监管制度，推进联合奖惩机制实施。实施跨部门协同监管，开展部门联合执法，建立医保基金监管联席会议制度。落实打击欺诈骗保行政执法和刑事司法衔接制度，构成犯罪的，依法追究刑事责任。加大欺诈骗保典型案件曝光力度。（市医保局牵头,市发展改革委、市公安局、市司法局、市卫健委按职能分工负责）

（五）协同推进医药服务供给侧改革

16. 积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用。落实药品与耗材集中带量采购和使用改革政策，推进集中带量采购常态化制度化，切实减轻群众看病就医费用负担。做好国家、省中选药品与耗材约定采购量申报和协议签订工作。及时拨付预付金，督促医疗机构按时结算集采药品资金。督促中选药品与耗材及时供应，监督医疗机构优先使用中选药品与耗材。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。落实国家组织药品与耗材集中采购医保资金结余留用政策。扎实推进谈判药品“双通道”管理，切实提升谈判药品的供应保障水平。（市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局按职能分工负责）

17. 规范医药服务价格。全面落实药品、医用耗材省集中平台挂网政策。按照总量控制、结构调整原则，建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，优化医疗服务价格结构。逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。统筹兼顾医保、医院、医务人员、患者各方利益，做好医疗服务价格调整与医保支付、薪酬制度等政策的相互衔接。依法依规查处医药机构价格违法行为，促进医疗机构规范价格管理。加强部门协同，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高的问题。(市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局按职能分工负责）

18. 增强医药服务可及性。加强基层医疗卫生服务体系和基层全科医生队伍建设，提高紧缺专业医疗服务能力。推进家庭医生签约服务，提高履约质量。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。(市卫健委牵头，市医保局、市发展改革委、市市场监管局按职能分工负责）

19. 提升医疗服务能力。优化医疗资源结构布局，扎实推进区域医疗中心和紧密型县域医共体建设，全面提升医疗服务能力。完善公立医院绩效考核制度，考核结果逐步与财政补助、医保基金支付、薪酬总量等挂钩。全面推进公立医院薪酬制度改革，完善薪酬总量核定及内部绩效考核分配办法。(市卫健委牵头，市人社局、市财政局、市医保局按职能分工负责）

20. 推动建立基层首诊制度。完善并监督落实分级诊疗病种目录。完善医疗机构跨级别跨区域转诊转院管理办法，提高基层就诊率，遴选50种以上慢性病、常见病开展基层首诊，并由基层全科医生对接上级医院实施分诊与转诊。落实镇、村两级医疗卫生机构家庭医生签约服务费（一般诊疗费）医保支付政策。(市卫健委牵头，市医保局、市财政局按职能分工负责）

21.规范诊疗行为。加强医疗质量管理与控制制度建设，实施临床路径管理，严格临床操作规程，强化诊疗合理性评价，严格掌握入、出院标准，提高病案质量。落实总药师制度，发挥总药师在药品采供管理、临床科室合理用药指导、处方审核、药学服务等方面作用。完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，依法严厉查处“大处方”等违规行为。(市卫健委负责）

（六）优化医疗保障公共管理服务

22. 提高医疗保障公共服务水平。深入推进医保领域“放管服”改革，优化办事流程，精简证明材料。建立医疗保障经办政务服务事项清单制度。推行医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加强大数据开发应用，实施经办政务服务事项网上“不见面办理”和移动端办理。坚持传统服务与智能创新相结合，改进传统服务方式，提高医疗保障服务适老化程度。优化办事大厅功能服务区设置，完善基础设施设备配备。扩大异地就医联网覆盖面，基本实现异地就医结算备案线上办理和住院费用、门诊费用直接结算。落实一次性告知制、首问负责制、告知承诺制和“好差评”制度。（市医保局负责）

23. 推进标准化和信息化建设。全面推广应用医保电子凭证，加强电子凭证应用改造，实现所有定点医药机构全场景应用。贯彻执行医疗保障信息业务编码标准，加强信息化和标准化融合。切实做好数据迁移、差异化需求分析、政策算法验证等工作。加快医疗保障骨干网建设，高质量完成医疗保障信息平台上线工作，融入全国医疗保障信息化“一张网”。完善医保业务网上办事大厅，为用人单位提供高效便捷的智能化服务。推进医保治理数字化转型，全面支撑医保精细化管理。建设处方流转平台，建立药品比价、询价机制,实现“互联网复诊+处方在线流转+医保在线支付+药品配送到家”的全流程在线服务。进一步加强数据共享，规范数据管理应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。（市医保局负责）

24. 加强医保经办能力建设。完善市、镇、村三级医疗保障经办服务体系，根据参保人数、服务量等，合理配置经办人员。推进服务下沉，乡镇（街道）要明确承办医疗保障管理服务的工作机构，村（社区）要结合实际配备相应数量的专（兼）职工作人员。继续推进医疗保障服务点在银行网点、定点医药机构的延伸工作，解决“最后一公里”服务难题。加强医疗保障行风建设，强化服务意识，提升服务质量。加强队伍建设,强化培训教育,打造与新时代要求相适应的高素质干部队伍。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。（市医保局牵头，市财政局、市人社局按职能分工负责）

25. 全面提升医疗保障治理能力。加强医疗保障领域法制建设，推行服务型行政执法，强化行政执法监督，推进医疗保障经办机构法人治理。积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。充分发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用，加强医疗保障发展规划及政策体系建设研究。深入推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设，提升医保治理水平。（市医保局负责）

三、组织保障

（一）加强党的领导。把党的领导贯彻到医疗保障改革的全过程。把深化医疗保障制度改革作为重要工作任务，健全工作机制，压实工作责任，研究解决医疗保障改革重大问题，抓好改革任务落实，确保如期实现改革目标。

（二）强化协同配合。积极统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门协调解决改革中遇到的各种问题，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。各有关部门要对照职责分工建立工作台账，明确工作任务，细化工作措施，抓好工作落实。

（三）加强宣传引导。大力宣传深化医疗保障制度改革的重要意义，主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。加强改革经验总结推广，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。重大情况及时向市委、市政府报告。